【ご注意】
.
@施術の効果には個人差があります。精一杯の施術をさせていただきますが、必ずの効果をお約束するものではありません。

ご了承いただける場合のみ、
施術のお申込みをして下さい。
.
.

A携帯からお申込みの場合
(携帯への返信の場合)、
折り返しのメールが届かない場合があります。2〜3日しても返信がない場合には、お手数ですが、パソコンからのメールをブロックする設定を外してから、再度お問合せをお願い致します。また、ブロックしないアドレスもお知らせください。

※お名前・メールアドレスをご記入後、「予約・報告・問合せ」のいづれかを記入し
  下の「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。
お名前★:
メールアドレス★:

■ご予約■

 
★は必須項目です
お名前★:
性別★:
年齢★:
電話番号★:
来院回数★:
希望日★:
希望時間帯★:
お困りの症状★:
ご希望メニュー:
コメント★:
こちらを知った
媒体は?:

■経過報告■

 
★は必須項目です
お名前★:
セラピー回数:
セラピーを受けた日にち:
身体の変化をお書き下さい★:

経過報告の一部or
全文をホームページに掲載しても宜しいですか?:

ホームページ掲載が
OKの方へ。
載せる名前はどちらが
よろしいでしょうか? :

■お問合せ■

 
★は必須項目です
お名前★:
性別:
年齢:
電話番号:
お問合せ内容★: